Formulario de consentimiento para ecografía 3D/4D electiva
El abajo firmante reconoce que ha aceptado voluntariamente participar en una ecografía 3D/4D electiva (no médicamente necesaria) realizada por la facultad de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC. El abajo firmante reconoce y acepta además las siguientes condiciones de participación en el Sonograma:
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La Sonograma NO se realiza con ningún tipo de propósito de diagnóstico o tratamiento médico.
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La ecografía NO se realiza con el fin de detectar ninguna condición, problema o complicación presente o potencial con la salud o el desarrollo del abajo firmante o de su hijo por nacer.
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NO se generará un informe de examen del Sonograma para interpretación o diagnóstico.
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La ecografía NO será supervisada ni interpretada por un médico autorizado.
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Los registros, resultados e imágenes de la ecografía NO se registran ni se mantienen con fines de diagnóstico o tratamiento del paciente y NO son "registros médicos".
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El abajo firmante recibirá un retrato fetal/MS de recuerdo y comprende que Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC NO conservará copias de estas imágenes.
La calidad de las imágenes varía según la posición y la edad gestacional del feto, así como otros factores como la ubicación de la placenta, la cantidad de líquido amniótico y el tamaño y peso de la futura madre. No se realizarán reembolsos por ningún motivo.
Debido a que se trata de una ecografía no diagnóstica, la futura madre debe estar bajo el cuidado de un obstetra, tener autorización médica para realizarse una ecografía 3D/4D y haber tenido una ecografía de diagnóstico previa para detectar anomalías fetales antes de realizar esta exploración.
Entiendo que renuncio a mis derechos de acceso y confidencialidad con respecto a la realización y los resultados de la ecografía y a toda duplicación relacionada de esa información, incluidos, entre otros, documentos, grabaciones, cintas de video, información digital y fotografías. (colectivamente los “Materiales”). Además, entiendo que Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC puede divulgar los Materiales a profesores y estudiantes de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC, a cualquier agente o representante de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC y a cualquier proveedor de salud autorizado. profesional de atención.
En la máxima medida permitida por la ley, el abajo firmante libera y exime de responsabilidad y acepta indemnizar a Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC, sus funcionarios, directores, accionistas, miembros, agentes, empleados, contratistas independientes, profesores y estudiantes ( las “Partes” de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC), contra todos los reclamos que surjan de (a) cualquier lesión personal, lesión corporal o daño a la propiedad que ocurra en o en Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC o de la participación en el sonograma, (b) cualquier lesión personal resultante de la falta de divulgación de cualquier condición de salud cuya divulgación se haya solicitado razonablemente, oralmente o por escrito, antes de participar en el Sonograma, o (c) el uso o divulgación de los Materiales, por parte del abajo firmante. , el hijo no nacido del abajo firmante y sus representantes personales, albaceas, herederos o cesionarios, excepto en la medida causada por negligencia o mala conducta intencional de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC. Acepto defender, indemnizar y eximir de responsabilidad a Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC y a las partes Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC de cualquier reclamo que deba hacer en violación de este acuerdo.
HE LEÍDO DETENIDAMENTE EL ACUERDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE SU CONTENIDO. ESTOY DE ACUERDO A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES MENCIONADOS ANTERIORMENTE Y ACEPTO TENER LA ELECTIVA SONOGRÁFICA.
Nombre en letra de imprenta: ___________________________________________________
Fecha de firma: ______________
Revisión 6/11/2023