Por favor, lea el consentimiento a continuación.
Formulario de consentimiento para ecografía electiva 3D/4D
La persona que suscribe reconoce que ha aceptado participar voluntariamente en una ecografía 3D/4D optativa (no médicamente necesaria) realizada por el personal docente de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC. La persona que suscribe reconoce y acepta además las siguientes condiciones de participación en la ecografía:
La ecografía NO se realiza con ningún tipo de propósito diagnóstico o tratamiento médico.
La ecografía NO se realiza con el propósito de detectar ninguna condición, problema o complicación presente o potencial con la salud o el desarrollo de la persona que suscribe o de su hijo por nacer.
NO se generará un informe de examen de la ecografía para su interpretación o diagnóstico.
La ecografía NO será supervisada ni interpretada por un médico autorizado.
Los registros, resultados e imágenes de la ecografía NO se registran ni se mantienen con fines de diagnóstico o tratamiento del paciente y NO son “registros médicos”.
El abajo firmante recibirá un retrato fetal de recuerdo en una memoria USB o en un soporte fotográfico y comprende que Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC NO mantendrá copias de estas imágenes.
La calidad de las imágenes varía según la posición y la edad gestacional del feto, así como otros factores como la ubicación de la placenta, la cantidad de líquido amniótico y el tamaño y el peso de la futura madre. No se realizarán reembolsos por ningún motivo.
Hay ocasiones en las que el sexo no se ve bien debido a la posición del bebé o a la posición del cordón umbilical. Baby in Bloom lo entiende, pero a veces el bebé puede ser un desafío. Reprogramaremos una ecografía para dentro de 7 días.
Debido a que esta es una ecografía no diagnóstica, la futura madre debe estar bajo el cuidado de un obstetra, tener autorización médica para realizarse una ecografía 3D/4D y haber tenido una ecografía diagnóstica previa para detectar anomalías fetales antes de realizarse esta exploración.
Entiendo que renuncio a mis derechos de acceso y confidencialidad con respecto a la realización y los resultados de la ecografía y a toda duplicación relacionada con esa información, incluidos, entre otros, documentos, grabaciones, cintas de video, información digital y fotografías (en conjunto, los "Materiales"). Además, comprendo que Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC puede divulgar los Materiales a los profesores y estudiantes de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC, a cualquier agente o representante de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC y a cualquier profesional de la salud autorizado.
En la medida máxima permitida por la ley, el abajo firmante libera y exime de responsabilidad, y acepta indemnizar, a Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC, sus funcionarios, directores, accionistas, miembros, agentes, empleados, contratistas independientes, profesores y estudiantes (las "Partes" de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC), contra todas las reclamaciones que surjan de (a) cualquier lesión personal, lesión corporal o daño a la propiedad que ocurra en o en Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC o de la participación en la ecografía, (b) cualquier lesión personal que resulte de la falta de divulgación de cualquier condición de salud que se haya solicitado razonablemente que se divulgue, de forma oral o escrita, antes de la participación en la ecografía, o (c) el uso o la divulgación de los Materiales, por parte del abajo firmante, el feto del abajo firmante y sus representantes personales, ejecutores, herederos o cesionarios, excepto en la medida en que sea causado por la negligencia o mala conducta intencional de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC. Acepto defender, indemnizar y eximir de responsabilidad a Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC y a las Partes de Baby in Bloom 3D/4D Ultrasound LLC de cualquier reclamo que pueda presentar en violación de este acuerdo.
Le pediremos que firme un consentimiento antes de la ecografía.